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      急性胸痛是急診常見的就診症狀,可涉及急性冠脈綜合征(ACS)、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等多種致死性疾病。其中,ACS所占比例較高,但仍有約70%屬于非缺血性胸痛。如何快速、准確診斷和鑒別ACS及其他致死性胸痛,成爲急診處理的難點和重點。因缺乏整體性框架式的診斷流程,現實工作中常有高危患者診治延誤而低危患者占用醫療資源過度的情況。高危胸痛患者中最常見的急性冠脈綜合征,其發病率高、致死致殘率高,早期識別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠期預後,因此成爲急性胸痛患者需要鑒別診斷的主要疾病。目前我國急性心肌梗死的發病率約爲45—55/10萬,大規模臨床研究證實,每延誤30min,心肌梗死後1年病死率增加7.5%。目前國內ACS的治療流程中存在著諸多問題,主要體現在4個方面:1、患者救治明顯延遲;2、診斷流程不規範;3、治療欠規範;4、ACS患者預後差,特別是心力衰竭的發生率高。
      針對患者救治時間延誤的問題,應該尋找院前救治和院內診治兩方面的原因:1、院外因素:很多患者對急性ST段擡高型心肌梗死症狀認識不足,或因症狀不典型,患者不能及時作出就醫決定而延誤了就診時間;做出就醫決定後,大部分病人第一反應是給子女、朋友打電話,而非呼叫120急救體系,造成就醫過程延誤。2、院內因素:ACS患者院內救治過程中,主要有會診及轉診不夠及時、各科室協調聯動能力較差、醫院與院前急救缺乏有效銜接等因素。
      在傳統的救治模式下,由于民衆對胸痛危害認識不足,院前急救資源有限,缺乏與院內搶救有效銜接,治療欠規範,即使患者到達醫院後也不能給予患者提供規範快速有效的救治通道。急性心肌梗死的最佳救治時間是發病後的2-3小時,而我國的現狀是發病到就診時間顯著延遲,二級醫院平均5小時,三級醫院8小時,許多患者錯過了黃金救治時間。可以說,心肌梗死救治的失敗應該被視爲一個過程和系統的失敗,解決的方法可能不是發明另一個新的溶栓藥物或醫療器械,而是比現有策略更有效的組織方法,胸痛中心的建立,注重管理式醫療的理念,提高急性心肌梗死急診救治能力。
      “胸痛中心”是通過多學科及院內外急救體系在信息共享基礎上的合作和流程優化,提供快速而准確的診斷、危險評估和恰當的治療手段,對胸痛患者進行快速診斷、及時治療、從而提高ACS早期診治能力,改善患者臨床預後;准確篩查出心肌缺血低危患者,減少誤診和漏診及過度治療;同時胸痛中心還肩負對基層醫生培訓和社區人群教育的重任,幫助公衆建立科學的救治理念。通過與本地區協作醫院搭建“胸痛急救網”,可以讓區域內一個或多個優秀團隊帶動幾十、上百個基層團隊共同發展,實現信息共享、分級診療和協同救治並舉,建立區域協同救治的新模式。2015年11月中國胸痛中心認證工作委員會頒布了《中國胸痛中心認證標准》,成爲中國在急性胸痛治療領域的第一部規範流程。這標志著我國國內“胸痛中心”的建設將逐步規範化。
      原平市第一人民醫院是一所集院前急救、醫療、教學、科研、康複爲一體的二級甲等綜合醫院,首批全國百姓放心示範醫院。醫院于2017年5月經院務會研究決定建立原平市第一人民醫院胸痛中心委員會,並由醫院院長郭秀瑞同志親自擔任委員會主任委員,由醫院黨總支書記、心內科主任張雨田同志擔任醫療總監,緊急救援中心主任張雲增同志擔任行政總監,心內科副主任镡桂團同志擔任協調員,心內科醫師陳琪、張俊桃擔任秘書,張銳鋒擔任數據管理員。正式啓動胸痛中心建設並在2017年5月8日,正式召開了胸痛中心成立大會。
醫院發布文件,全力支持胸痛中心的建設與認證,健全體系,並做好監督、考核、質量控制及持續改進等工作,確保胸痛中心規範化運行。
      一、區域設置:結合我院實際情況對醫院兩門四個醫療單元入手完善標識,門診、急診、CT室、超聲室、藥房、收費大廳等區域進行標識改造,所有工作圍繞著如何幫助患者盡快接受診治這一核心問題展開,並在急診進行了基于“胸痛優先,輕重分治”原則下的區域設置,設立了胸痛診室、胸痛搶救室、胸痛觀察室,並配置了“床旁肌鈣蛋白快速檢測儀”等胸痛專用設備、胸痛患者轉運專用設備。實現院前急救與急診科無縫隙對接;進一步完善急診綠色通道;急診科和心內科等多科密切合作。
      二、建章立制:醫院制定了胸痛中心相應的管理制度,如時鍾統一管理制度、數據庫管理制度、聯合例會制度、質量分析會制度、典型病例討論會制度等。同時,胸痛中心結合我院實際制定了診療行爲的流程圖,流程不能照搬上級醫院和國外醫院流程,制定自己醫院實際可操作、可遵循性的實用流程,指導一線醫護人員對胸痛患者進行規範化的操作,做到有章可循。
      三、培訓教育:爲貫徹胸痛中心各項規章制度,保證胸痛中心的順利運行,自胸痛中心成立之後,在院內廣泛開展了各層次的培訓活動,針對醫院管理人員、核心科室醫護、非核心科室醫護、醫療輔助後勤人員共計培訓達70余次;針對5家基層鄉鎮醫院和周邊2個社區也開展了相應的培訓;針對120院前急救的培訓,除了對各項專業理論知識進行培訓,醫院還重視實踐演練的重要性,培訓與演練相結合,通過多次模擬演練將急救理論和救治流程落到實處,並逐漸改進適合我院特點的就診流程。
      四、數據管理:對于數據庫的管理,堅持前瞻性填報數據工作機制,保證數據及時性、溯源性,保持對數據庫實時三級質控管理。數據庫管理制度要求首診醫師一級填報,數據管理員二級核查,最終由醫療總監三基抽查負責。結合我院特點,所有數據報表均當日核查,及時反饋,及時修訂,采用傻瓜式管理模式,責任到人,如有流程問題及時改進,逐漸使數據填報表格合理化。
      五、質量管理:重視胸痛中心建設中三會的作用,醫院組織每月一次的質量分析會、典型病例討論會,結合每三月一次的胸痛中心聯合例會,通過對典型個案的數據時間軸特點、階段性數據趨勢分析,客觀評價運行質量,展現成績,發現問題,以問題爲導向,找出原因改進,以目標爲導向逐漸規範,通過分析提出改進措施,必要時借助聯合例會對工作流程圖和相關政策做出調整,提出新的目標,保持胸痛中心運行質量持續改進。
      胸痛中心通過心內科、院前急救、急診科、影像科、檢驗科等多科室的優勢資源整合,制定程序化、規範化的急診綠色通道流程,配備經過專業培訓的醫師與護士,依據指南,對病人進行規範評估,及時有效的分類治療,提高急性心肌梗死早期救治的能力,同時標准流程也幫助醫師對胸痛患者診治風險做出合理規避。
      依托于胸痛中心的建設,我院與醫療集團內5家基層鄉鎮醫院建立協作關系,建立胸痛網絡化診治模式,將我院和基層鄉鎮醫院作爲一個整體進行規劃和協調,通過實施統一的診療流程使急性胸痛患者能在盡可能短的時間內得到最有效的關鍵性治療,也就是通過建立區域協同救治體系以最大限度地縮短救治時間,達到分級診療的目的。
      通過胸痛中心的建設,我院針對急性胸痛患者救治的水平得到大大提升,同時我市胸痛救治網絡已初具規模,基層醫院借助微信平台可以在心內科專家的指導下對胸痛患者進行及時的救治和轉運。我院針對急性ST段擡高型心肌梗死患者救治方面,D-N時間由建設前的平均108分鍾降低至13分鍾,及時接受溶栓的患者數量明顯增加。
      經過6個月的運行,我院于2017年11月29日接受了國家胸痛中心專家組的現場核查,核查專家對我院工作給予了高度評價。2017年12月14日,我院正式通過了國家胸痛中心的認證,成爲山西省第一家基層版胸痛中心。
      胸痛中心所建立的是急危重症區域協同救治平台,需要院內多學科的整合,不是單一科室的水平提升,是體系建設,不是發明一種藥物或一種器械。只有建立基層醫院的胸痛中心,規範化建設和提高基層醫院的溶栓治療水平,提高冠脈再通率,才能使農村人口冠心病死亡率、致殘率得到降低。

張雨田、陳琪