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      醫療質量持續改進是胸痛中心生存和發展的根本,也是胸痛中心建設的永恒主題。通過持續性的研究總結,探索更有效的方法,使醫療質量達到更優、更高標准,是胸痛中心質量管理發展的重點。持續改進的方法很多,但堅持定期召開質量分析會和典型病例討論會則是促進質量持續改進的最有效手段。
      質量分析會是通過對胸痛中心運行過程中的階段性數據分析,肯定取得的工作成績,發現存在的問題,並制定改進的措施,爲胸痛中心委員會提供胸痛中心建設和運行質量的評價依據。其主要內容包括:質量分析會的參加人員範圍、召開時間間隔、主要討論內容、決議的效力等。質量分析會制度必須爲質量分析會制定標准的規則,比如界定階段性主要數據分析的內容必須包括:胸痛急救總人數、各疾病分類人數、救治成功率、死亡率、急性ST段擡高型心肌梗死患者的平均D2B時間、FMC2B時間、各類指標達標率、平均住院日、經濟效益指標等,對存在的問題如何進行獎懲均應做出明確的規定。
      質量分析會是胸痛中心運行質量評價的需要。建立胸痛中心的目的是降低胸痛確診時間、降低STEMI再灌注治療時間、縮短住院時間、減少再次就診次數和再住院次數、減少不必要檢查費用,改善患者健康相關生活質量和就診滿意度。而患者從進入胸痛中心後要接觸到120、急診科、心內科、導管室以及檢驗科等相關科室,各科室協調一致,爭取縮短救治時間就成爲救治質量的關鍵。只有定期將各相關科室召集在一起,以救治時間軸爲工具,具體分析救治過程中出現的問題,才能提出針對性的措施,提高胸痛救治質量。例如將FMC2B時間具體分解成120人員出診到接觸患者時間、120將患者轉入醫院時間、醫院急診科接診到心內科會診時間、心內科會診到啓動導管室時間、患者進入導管室到血管開通時間等,具體分析是哪個時間段出現延誤,哪個部門出現延誤,然後提出具體整改意見,縮短救治時間。
      質量分析會是胸痛中心各組成單位相互整合、提高工作效率的要求。由于胸痛中心建設所涉及的部門較多,在醫院內部,除了以心內科和急診科爲核心外,胸外科、呼吸科、皮膚科等相關臨床學科、放射科、超聲科、檢驗科等輔助科室以及醫務科等管理部門均與胸痛中心的規範化建設和日常運作具有密切的關系。胸痛中心組成單位衆多,互相沒有隸屬關系,要做到協調一致很難,有時候爲救治患者甚至需要犧牲某些部門的利益。只有通過質量分析會才能讓各部門知道救治延誤出在什麽環節,需要在什麽地方整改,做到部門利益服從整個胸痛中心救治工作。持續改進是胸痛中心認證的核心價值,胸痛中心建設要求制訂各類督促流程改進的措施和方法,並通過數據顯示持續改進的效果。通過質量分析會胸痛中心才能根據當前的實際情況確定本中心關鍵監控指標及質量改進計劃,例如: FMC 至首份心電圖時間、首份心電圖至確診時間、FMC-球囊擴張時間、進門-球囊擴張時間、進門-出門時間、ACS院內死亡率等,並確立關鍵性效率指標和預後指標的近期奮鬥目標值,原則上應每年修改一次奮鬥目標值以體現持續改進的效果。
      質量分析會有利于培訓和教育。培訓與教育工作是胸痛中心建設的重要工作內容和職責,因爲胸痛中心的最終目標是建立“在最短的時間內將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫院接受最佳治療”的機制,可以簡單地理解爲,胸痛中心的終極目標就是要建立針對急性心肌梗死等急性胸痛患者的區域協同快速救治體系,以提高急診胸痛患者的整體救治水平。因此,規範化胸痛中心建設是一個系統工程,必須建立整體的救治原則、快速反應體系、協同和管理機制以及制訂相應的實施細則,但上述原則通常是由心內科和急診科負責制訂,其他相關科室對胸痛中心的運作機制、要求、體系和各項流程並不了解。只有通過質量分析會反複教育、培訓和演練,使胸痛中心所涉及的各有關部門、人員在全面了解胸痛中心的主要目標和運作機制的基礎上,明確自身的職責和任務,才能使整個胸痛中心系統正常運行,並發揮各部門和人員的主觀能動性,推動胸痛中心工作質量的持續改進,最終達到提高區域協同救治水平的目的。
      典型病例討論會是改進胸痛中心工作質量最有效的工作形式之一,多與質量分析會同時舉行,但主要是針對急診科、心內科等胸痛中心的實際工作人員。一般是從質量分析會中發現宏觀問題,再將存在問題的典型病例挑選出來作爲剖析的對象,將所有與執行胸痛中心流程相關的人員集中進行討論和分析。在典型病例討論會中,時間軸分析是最有效的工具。將典型ACS病例救治過程中的所有關鍵時間節點用一根數據軸串聯起來,既可以一目了然地發現救治延誤的關鍵環節,也可以對總缺血時間的分布有更清晰的了解,更容易明確改進和努力的方向。
      典型病例討論會有利于促進胸痛中心醫療質量的提升,通過典型病例討論這種個案討論例會,達到了反饋、提示、警醒醫療質量的目的,達到了胸痛中心各部門,各級醫師重視醫療過程質量,反促其遵守胸痛中心救治規範、常規和指南的目的。例如通過典型病例討論會可以明確急性胸痛患者的早期快速甄別,制訂急性胸痛分診流程圖,指引分診護士或承擔類似分診任務的 FMC 醫護人員在進行分診和初步評估時將生命體征不穩定的患者快速識別出來並盡快送進急診搶救室,爲急性胸痛患者盡快完成首份心電圖並由接診醫師進行初步評估。
      急性胸痛患者具有特殊性,病情急且複雜,過度治療和不足並存,誤診率高、醫療糾紛多,指南的應用和院內流程的結合存在較大的困難,尤其是涉及多科室、院內外,連續救治過程的質量監控則成爲質量管理的短板。通過典型病例討論會有利于取長補短,交流經驗。由于胸痛中心中每個接診醫師專業技術水平不一樣,看待疾病的角度不同,救治水平也不一樣。通過典型病例討論會,可以使大家更加熟悉胸痛患者救治流程,把握相關胸痛疾病的發生發展、診斷治療及轉歸等相關問題,使各級醫師都受教育,提高胸痛中心的救治水平。
      胸痛中心救治質量反映的是胸痛中心的管理水平和整體實力,是由一套科學的管理體系和良好的運作機制來完成的,很多醫療缺陷不是醫務人員個體的錯誤,而是整個管理體系存在不足,只有通過質量分析會及典型病例討論會對整個體系進行改進,而不是只改進具體缺陷,才能從根本上提高胸痛中心的運行質量。

張雨田、陳琪