健康指導
當前位置:首頁 > 健康知識 > 健康指導

肺炎(Pneumonia)

發布日期:2019-03-25
肺炎(Pneumonia)
 
概   述
定義:由不同病原體或其他因素所致肺部炎症
共同臨床表現:發熱、咳嗽、氣促、紫绀、 肺部固定的中細濕羅音
小兒常見病、多發病,住院第一位,發展中國家小兒死亡原因第一位(世界衛生組織(WHO)的統計數據 表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數 的1/3-1/4)
分  類
(一)根據病理及X線
  • 支氣管肺炎(Bronchopneumonia)
  • 大葉性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)
  • 間質性肺炎(Interstitial Pneumonia)
(二)按病因分類
  • 細菌性肺炎    40%
  • 病毒性肺炎    40%
  • 支原體肺炎    15%
  • 衣原體肺炎
  • 真菌性肺炎
  • 原蟲性肺炎
  • 其他肺炎
小兒肺炎病原體變遷:
  • 時間:80年代前  球菌多,敏感菌多;80年代後  杆菌多,耐藥菌多
  • 地區:發展中、發達地區
(三)按病程分類
  • 急性肺炎      < 1個月
  • 遷延性肺炎    1-3個月
  • 慢性肺炎       > 3個月
(四)按病情分類
  • 輕症肺炎(Mild Pneumonia)
  • 重症肺炎(Severe Pneumonia)
(五)按住院48小時前後所患肺炎
  • 社區獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia)
  • 院內獲得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia)
支氣管肺炎(Bronchopneumonia)
概   述
嬰幼兒最常見,四季均可發病,冬春及氣候驟變時多見,有基礎疾病或年小者,易重症,易並發症
病  因
  • 病原體
  • 細菌  肺炎鏈球菌最多見、葡萄球菌也較常見肺炎杆菌、 流感杆菌 、銅綠假單胞菌等增多
  • 病毒  呼吸道合胞病毒 (RSV)最多見、腺病毒(ADV)、流感病毒、副流感病毒等
  • 肺炎支原體
  • 其他    衣原體、真菌
(二)易感因素
  • 肺組織發育不建全
  • 免疫功能低下
(三)誘因
  • 氣候突變、護理不當、通風不良
  • 某些疾病因素 ( 先天性心髒病、佝偻病、營養不良等)病理(Pathology)
 
 
病理(Pathology)
肺組織充血,水腫,炎性侵潤
  • 細菌性肺炎   以肺泡炎症爲主,間質病變較少
  • 病毒性肺炎   以間質受累爲主,也可累及肺泡
*病理生理(Pathophysiology)


肺炎的基本病理生理
  • 低氧血症(最最基本的改變)
  1. 炎症時呼吸膜增厚,導致氣體彌散障礙
  2.  有效進行氣體交換的肺泡數下降,通氣/血流比值<0.8
  3. 管腔狹窄,使進出交換的氣體量↓
  • 高碳酸血症
   氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症
  • 毒血症
   病原體毒素入血→毒血症→表現出感染中毒症狀
重症肺炎的病理生理
  • 呼吸系統    呼吸衰竭
  • 循環系統    中毒性心肌炎、心力衰竭(右心衰)、微循環障礙
  • 中樞神經系統    中毒性腦病  腦水腫 
  • 消化系統    中毒性腸麻痹  消化道出血 
  • 酸、堿、電解質失衡   酸中毒(代謝性   呼吸性   混合性)、稀釋性低鈉血症
*臨床表現(Clinical Manifestation)
一般肺炎臨床表現
  • 發熱 (fever)
  • 咳嗽 (cough)
  • 氣促 (tachypnea)   頻率快  三凹征  鼻扇
  • 紫绀 (cyanosis)
  • 肺部固定的中細濕啰音(widespread rales)
       其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症狀
重症肺炎臨床表現
  • 呼吸系統---呼吸衰竭
  • 循環系統---中毒性心肌炎,心力衰竭
  • 消化系統---中毒性腸麻痹,消化道出血
  • 神經系統---中毒性腦病
呼吸系統--呼吸衰竭
  • 按病變部位    周圍性:  呼吸困難明顯
                   中樞性:  呼吸節律的改變
  • 按血氣分析    I型呼衰    PaO2< =6.67KPa
                               SaO2<85%
                   II型呼衰   PaO2< =6.67KPa
                               SaO2<85%
                               PaCO2> =6.67KPa
循環系統
  • 中毒性心肌炎:煩躁,多汗,面色蒼白,心音低鈍,心動過速,心率不齊;心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)
  • 心力衰竭:
   1.極度煩躁不安、面色蒼白、青灰 
   2.呼吸加快>60次/分、呼吸困難、紫绀加重
   3.心率增快>180次/分、心音低鈍、奔馬律
   4.肝髒進行性增大 > 2 . 5cm
  • 微循環衰竭或DIC
神經系統
  • 腦水腫
  • 中毒性腦病
消化系統
  • 中毒性腸麻痹
  • 消化道出血
並 發 症
  • 膿胸(empyema):病變累及胸膜表現呼吸困難加重,發熱,患側呼吸動度受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱。
  • 膿氣胸(pyopneumothrorax):膿胸基礎上肺泡破裂並與小支氣管相通形成膿氣胸。(注意張力性膿氣胸)
  • 肺大疱(pneumatocele):細支氣管管腔形成活瓣導致肺泡擴大,破裂而形成肺大疱。
  • 其他:肺膿腫、肺不張、化膿性心包炎、敗血症等
實驗室檢查(Laboratory Findings)
X線檢查(Chest Roentgenogram)
  • 肺炎的表現:雙肺中內帶中下野有大小不等的斑片狀或片絮狀陰影,或融合成片狀陰影。
  •  並發症表現:膿胸,膿氣胸,肺大疱,肺膿腫時X線有相應的改變。
病原學檢查
  • 細菌學檢查:細菌培養塗片(痰液、氣管吸出物、胸穿液、肺活檢、血液等)、其他
  • 病毒學檢查:快速檢測(特異性抗原,血清、特異性IgM, IgG)病毒分離
  • 其他
肺炎支原體:特異性IgM檢測、聚合酶鏈檢查(PCR) 鼻咽分泌物分離、培養
沙眼衣原體:鼻咽分泌物分離、培養等
血氣分析(Blood Gas Analysis)
pH    PaO2     SaO2    PaCO2    HCO3¯
  • 判斷呼吸衰竭
      I型呼衰    PaO2<=6.67KPa   SaO2<85%
      II型呼衰   PaO2<=6.67KPa   SaO2<85%
                  PaCO2>=6.67KPa
  • 判斷酸堿失衡    代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、嚴重者混合性酸中毒
外周血檢查
1.血常規:細菌   WBC   增高         N增高
          病毒   WBC   正常或降低   L增高
2.四唑氮藍試驗(NBT)   細菌   >10%
                        病毒   <10%
3. C反應蛋白(CRP)    細菌感染   增高
診斷(Diagnosis)
典型的肺炎:五大臨床表現、典型X線表現
注 意: 1. 不典型的肺炎  新生兒 早産兒  幼嬰等
        2. 判斷一般肺炎或重症肺炎
        3. 有無並發症
        4. 有條件作病原學診斷
鑒別診斷(Differential Diagnosis)
  • 支氣管炎(Bronchitis)
  • 支氣管異物  (Foreign body Inspiration)
  • 肺結核  (Tuberculosis)
  • 支氣管哮喘  (Bronchial Asthma)
*治療(Treatment)
治療原則
采取綜合療法,積極控制炎症,改善肺通氣功能,防止並發症。
(一)一般治療
1.加強護理   室內空氣流通,溫度、濕度、營養、體位,避免交叉感染
2.補液    60-80ml/kg.d  1/4張~1/5張
3.支持
(二)控制感染
1.細菌:
  • 原則:根據病原菌選用敏感藥物;早期用藥,足量、足療程;聯合用藥,重症靜脈用藥。
  • 常用抗生素:青黴素類、頭孢類    大環內酯類
  • 療程:普通細菌,1-2周或體溫正常後5-7天,臨床症狀消失後3天;金黃色葡萄球菌,3-4周或體溫正常後2-3周;肺炎支原體 2-3周。
抗生素的選用
選藥與療程
病原 選藥 療程
肺炎鏈細菌 青黴素、氨苄青黴素、羟氨苄青黴素、一、二代頭孢菌素 7- 10 天
葡萄球菌 半合成青黴素素、 萬古黴素 3 - 4 周
G- 杆菌肺炎 羟氨苄青黴素、 三代頭孢菌素 1 - 2 周
支原體 紅黴素、阿奇黴素、羅紅黴素 2 - 3 周
衣原體 紅黴素、阿奇黴素、羅紅黴素
  1. - 3 周
2.病毒:目前無特效的抗病毒藥
  • 三氮唑核苷 (病毒唑10-20 mg /kg /d, iv, im)
  • 幹擾素     (利分能100萬單位,im, 3-5天)
  • 中藥        魚腥草制劑、雙黃連制劑
(三)對症治療
1. 保持呼吸道通暢:(1)祛痰(2)霧化吸入,吸痰(3)支氣管解痙劑(4)保證液體入量
2.給氧:鼻導管、面罩、頭罩(氧流量、氧濃度)
3.退熱鎮靜
4.止咳平喘:棕色合劑、中藥等
5. 心力衰竭:鎮靜,吸氧,強心,利尿,血管活性藥物(酚妥拉明)
6. 中毒性腦病:鎮靜止驚,降低顱內壓( 20%甘露醇、地塞米松)
7.中毒性腸麻痹:禁食,胃腸減壓,肛管排氣,藥物
8.中毒性心肌炎: 營養心肌藥
(四)腎上腺皮質的應用
適應症:1.全身中毒症狀明顯,休克
        2.嚴重喘憋,呼吸衰竭
        3.伴有腦水腫,中毒性腦病等
        4.胸膜滲出
原則:有效抗生素前提下,療程短(氫化可的松、地塞米松)
(五)並發症治療
  • 局部穿刺引流
  • 閉式引流
  • 加強全身抗感染和支持
(六)其它治療
  • 中醫中藥
  • 物理治療
預   防
  • 注意營養
  • 精心護理
  • 避免受涼
  • 避免接觸呼吸道感染的患兒
幾種特殊病原的肺炎
毛細支氣管炎(Bronchiolitis)
  • 病因: RSV (呼吸道合胞病毒A/B)爲主
  • 病理: 毛細支氣管充血、水腫、炎性滲出,上皮細胞壞死脫落造成小氣道阻塞
  • 臨床特點:
  1. 年齡、季節
  2. 下呼吸道阻塞表現:喘息、喘憋、呼吸困難,紫绀、鼻扇、三凹
  3. 全身感染中毒症狀不重
  4. 肺部體征-發作時哮鳴音
  5. 胸部X線及病原學檢查
  1. 病程;7-10天
  • 治 療: 保持呼吸道通暢,解痙治療,腎上腺皮質激素
  • 預 後:近期好,遠期哮喘20-50%
金黃色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia)
  • 病因:金黃色葡萄球菌,分泌多種毒素和酶。
  • 病理:出血性壞死和多發性小膿腫
  • 臨床特點:
1.新生兒、嬰幼兒多見
2.起病急驟、高熱、呼吸道症狀嚴重
3.全身中毒症狀重、休克
4.肺部體征出現早
5.發展迅速,易出現各種並發症
6.胸部X線及病原學檢查
7.部分病人有皮疹
  • 治療:半合成青黴素治療無效時,可用萬古黴素
腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia)
  • 病因:腺病毒3,7,11,21型
  • 病理:主要爲支氣管和肺泡間質炎
  • 臨床特點:
1.年齡(6個月-2歲),季節(冬春)
2.起病急,高熱、可稽留熱、熱程長
3.中毒症狀重(神萎  熟嗜 昏迷  驚厥等)
4.呼吸道症狀早且重(頻咳  喘息  呼困  紫绀)體征出現晚(3-7天)
5.胸部X線(間質明顯 吸收慢), 病原學檢查
  • 治療:無特殊治療,有自限性
肺炎支原體肺炎(Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)
  • 臨床特點:
       1.年齡(年長兒),季節
       2.起病大多緩慢,多有發熱
       3.咳嗽劇烈,可呈百日咳樣痙咳,持續時間長
       4.肺部體征不明顯(特點 與症狀不一致)
       5.部分有肺外表現(皮疹  心肌炎等)
       6.胸部X線(多樣性易變性)病原學
  • 治療:一般抗生素無效,僅大環內酯類抗生素有效。
衣原體肺炎(Chlamydial pneumonia)
  • 病原:沙眼衣原體(CT)、肺炎衣原體等
  • 病理:間質性肺炎
  • 臨床特點:
1.年齡(1-3月 )   起病較緩
2.呼吸系統表現(氣促  陣咳  鼻塞  伴結膜炎)
3.一般不發熱
4.病程遷延
5.胸部X線(間質或小片狀)
  • 治療:大環內酯類抗生素有效。

甯小紅 

晉公網安備 14098102000040號

晉公網安備 14098102000040號